Keine Kosten-Obergrenze für Spitalbehandlungen: Vivao Sympany muss 1,08 Millionen zahlen

25 April 2019

Das Bundesgericht entschied kürzlich, dass es keine Obergrenze für die Kosten gibt, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei einer Spitalbehandlung zu tragen sind. Sofern die Behandlung den gesetzlichen Vorgaben entspricht, muss die Krankenkasse für alle anfallenden Kosten aufkommen, egal wie lange der Aufenthalt im Spital dauert. Hintergrund des Entscheides war ein Streit zwischen der Vivao Sympany und einem Spital aus dem Kanton Basel-Stadt.

Vivao Sympany muss 1,08 Millionen Franken zahlen

Im besagten Fall unterzog sich ein zum Zeitpunkt 71-jähriger Patient in dem Spital einer Knie-OP. Im Anschluss an die Operation erlitt der Mann einen Herzinfarkt. Es folgten ein Nierenversagen sowie weitere teils lebensbedrohliche Komplikationen. Alle Behandlungskosten summierten sich während des 421-tägigen Spitalaufenthalts auf rund 2,4 Millionen Franken. Die Vivao Sympany sollte davon 45 % übernehmen. Die Krankenkasse wollte jedoch nur ca. 300’000 Franken übernehmen und vertrat den Standpunkt, dass es durchaus eine Obergrenze für den Einsatz finanzieller Mittel gäbe. Dabei hat sich die Krankenkasse besonders auf die sogenannte QALY-Methode berufen.

Hintergrund

QALY steht für “quality-adjusted life year”, also ein “qualitätskorrigiertes Lebensjahr”. Der QALY-Wert soll eine Kennzahl für die Bewertung eines Lebensjahres im Verhältnis zur Gesundheit eines Patienten darstellen. Ein QALY von “1” entspricht einem Lebensjahr ohne gesundheitliche Einschränkung, eine QALY von “0” dem Versterben einer Person. Genutzt wird die Methode vor allem, um Kosten-Nutzwert-Analysen medizinischer Behandlungen durchzuführen.

QALY-Methode nie als massgeblich bestimmt

In seinem Urteil (9C_744/2018 vom 01.04.2019) stellte das Bundesgericht fest, dass es die QALY-Methode nie als massgeblich bestimmt habe. Auch eine generelle und absolute Obergrenze zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sei niemals vom Gericht festgelegt worden. Zudem habe die Vivao Sympany die Wirtschaftlichkeit der jeweiligen Spitalbehandlungen zu keiner Zeit beanstandet – eine solche Unwirtschaftlichkeit der Behandlungen gehe auch aus den vorliegenden Akten nicht hervor. Dementsprechend muss die Krankenkasse die Forderungen des Spitals in Höhe von 1,08 Millionen Franken nun vollumfänglich bezahlen.

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